Zdravotnictví bez PVC – příklady náhrad PVC v ČR a ve světě
Proč nepoužívat PVC ve zdravotnictví?
PVC (polyvinylchlorid) je plast, jehož výrobu, používání i likvidaci provází úniky toxických látek. Je to dáno především jeho složením. Kromě chlóru se PVC skládá ze stovek přísad, které zajišťují konečnému výrobku požadované vlastnosti, jako je průhlednost či pružnost. Mnohé z těchto přísad jsou známé tím, že poškozují lidské zdraví a životní prostředí. Patří mezi ně například těžké kovy, jako je olovo, a mnoho dalších látek. Jako změkčovadla se nejčastěji používají estery kyseliny ftalové, neboli ftaláty. Tyto látky však nejsou v PVC pevně vázány a během používání se uvolňují do prostředí. Obzvláště při používání zdravotních pomůcek vyrobených z takovéhoto materiálu je vliv na lidské zdraví, ve spojitosti s expozicí ftaláty zřejmý.

Ftaláty a zdraví
Ftaláty představují poměrně širokou skupinu chemických látek. Používají se zejména jako změkčovadla v plastech (nejčastěji v PVC), přísady v kosmetice, ale také v insekticidech či jako adhesiva. Jak tomu bylo v dějinách používání chemikálií již mnohokrát, ukázalo se, že někteří zástupci ze skupiny původně neškodných látek působí negativně na lidské zdraví. Mezí problematické ftaláty patří především di-2-ethylhexyl ftalát(DEHP), který je také nejrozšířenější, dále dibutyl ftalát (DBP) a benzylbutyl ftalát (BBP). Používání nejrizikovějších ftalátů bylo zakázáno v kosmetice, v hračkách a dalších výrobcích pro děti. Ovšem žádná legislativa zatím neupravuje jejich používání ve zdravotnických pomůckách vyrobených z měkčeného PVC.

Fakta o DEHP
DEHP je bezbarvá kapalina, zpravidla bez zápachu. Používá s k měkčení z podstaty tvrdého PVC a ke zlepšení jeho pružnosti a zpracovatelnosti.
DEHP je podle studií prováděných na zvířatech znám jako jedovatá látka ohrožující schopnost reprodukce (poškozování samčího i samičího rozmnožovacího ústrojí), způsobující vrozené vady (např. kosterní vady, oční vady, vady nervového seskupení tvořícího základ nervové soustavy staršího embrya), kardiovaskulární problémy a neplodnost. DEHP rovněž poškozuje ledviny a játra, kde se hromadí.1,2,3,4,5,6,7,8
- Inhalace DEHP zvyšuje riziko respiračních onemocnění (astmatu) a alergií.9
- Směrnice Evropské unie 67/548/EHS označila DEHP jako látku jedovatou z hlediska reprodukce. K označení nebezpečnosti této látky se používají věty R60 (může ohrozit reprodukci) a R61 (může poškodit nenarozené dítě).
- DEHP není v PVC pevně vázán a během používání se uvolňuje do prostředí (např. vypařováním z PVC podlahových krytin, vnitřního vybavení aut nebo kancelářských potřeb) či přímo do lidského těla (např. z hraček, potravinových obalů či zdravotních pomůcek).
- DEHP se snadno rozpouští v tekutinách, které obsahují tuk. Takovou tekutinou je krev, krevní deriváty, mateřské mléko a přípravky pro parenterální a enterální výživu, jejichž prostřednictvím se pak tato jedovatá látka snadněji dostává do lidského organismu. 10
- Zdravotní pomůcky běžně obsahují v průměru 20 – 40 % DEHP.

Příklady zdravotnického vybavení z PVC
- Krevní vaky a sety
- Okruhy pro plazmaferézu
- Nosogastrické sondy
- Dialyzační sety, vaky
- Katétry
- Zásobníky na nitrožilní roztoky
- Zásobníky na nitrožilní výživu
- Součásti systému nitrožilní výživy
- Laboratorní potřeby
- Inhalační masky

Nejvíce ohrožené skupiny pacientů
Z hlediska expozice ftaláty jsou nejexponovanější skupinou pacienti na dialýze a novorozenci na jednotkách intenzivní péče, protože přicházejí do blízké ho a často opakovaného styku s řadou zdravotnických pomůcek obsahujících tyto látky. Obzvláště citlivé na působení ftalátů jsou předčasně narozené děti, protože jejich reprodukční systém je stále ve vývinu a málo váží (příjem ftalátů na kg hmotnosti je vyšší).

Zvýšená expozice ftaláty hrozí zejména při následujících procedurách:
- transfúze krve
- úplná parenterální a enterální výživa
- respirační terapie
- výměnná transfúze

Existuje vhodná alternativa?
Ohrožení zdraví, v souvislosti s používáním PVC lze omezit. Výrobci a dodavatelé mají ve své nabídce řadu alternativních produktů, které se postupně prosazují na trhu. Mezi alternativní materiály patří polyethylen, polypropylen, polyuretan, silikon, ethylen vinyl acetát a vícevrstvé plasty. Mezi evropské výrobce zdravotnických pomůcek bez obsahu PVC patří například BBraun Medical, Baxter, Clinico, Fresenius Medical Care a Gambro AB.
Následující příklady “dobré praxe“ ukazují, že se lze ve zdravotnictví vyhnout nebezpečným látkám, jako je DEHP.

Praxe zdravotnictví bez PVC
Zdravotnické pomůcky vyrobené z PVC se stále hojně používají v nemocnicích po celém světě, přestože obsahují množství ftalátů, které jsou známy negativním vlivem na zdraví. V České republice si rizika spojená s používáním zdravotních pomůcek z PVC měkčeného ftaláty uvědomuje stále více odborníků. Přesto je omezování PVC ve zdravotnictví proces velmi pozvolný, což je způsobeno zatím zpravidla vyšší cenou alternativ, ale také stále ještě nedostatečným povědomím o této problematice.

Faktory úspěchu při náhradách PVC v nemocnicích
- Náhrada pomůcek z PVC by v nemocnici měla probíhat na více než jednom oddělení. Při odběru většího objemu zboží pak mohou být s dodavateli dohodnuty lepší cenové podmínky, což je zásadní faktor zejména pro nákupní oddělení nemocnice.
- Pokud se nemocnice rozhodne nahrazovat PVC produkty, měla by začít u těch, kde je nejmenší cenový rozdíl mezi výrobkem z PVC a jeho alternativou (například IV vaky).
- Pozornost médií přibližuje problematiku ftalátů a PVC široké veřejnosti včetně ministerstva zdravotnictví. V této souvislosti je velmi užitečné spolupracovat s neziskovými organizacemi, které mají v komunikaci s médii bohatou zkušenost.
- To, zda se zdravotní pomůcky bez PVC či ftalátů osvědčily v praxi, musí ohodnotit jednotlivá oddělení, na kterých se používají.
- Pro úspěšné omezování PVC je důležitá intenzivní spolupráce mezi obchodní sekcí nemocnice, jednotlivými odděleními a dodavateli zdravotních potřeb.

Perinatologické oddělení bez PVC ve Fakultní nemocnici Olomouc
Po zvážení rizik souvisejících s ftaláty, bylo rozhodnuto o náhradě PVC pomůcek na perinatologickém centru Fakultní nemocnice v Olomouci. Mezi lety 2003 a 2005 se podařilo nahradit většinu zdravotnických pomůcek z PVC (95%), které přichází do kontaktu s novorozenci. Výjimku tvoří pouze endotracheální kanyly, u kterých nebyla na trhu zatím nalezena vhodná alternativa.
Harmonogram
Podzim 2002: FN Olomouc obdržela dopis od sdružení Arnika, upozorňující na problematiku PVC zdravotních pomůcek.
2003: Byla zahájena spolupráce mezi FN Olomouc a sdružením Arnika na problematice PVC v neonatologii.
Na Neontologických dnech vedla Arnika pro zdravotníky seminář o problematice PVC.
Podzim 2003 – jaro 2004: Na perinatologickém oddělení proběhl

PVC audit s následujícími závěry:
- Na oddělení se používá celkem 106 výrobků
- Vybralo se 81 výrobků, které patří mezi nejpoužívanější pomůcky nebo pomůcky se kterými přicházejí novorozenci do dlouhodobého kontaktu
- Informace o materiálovém složení byly zjištěny u 56 nejvíce používaných pomůcek. Z nich bylo z PVC vyrobeno 19.
2004 Proběhl průzkum trhu a byli kontaktování výrobci a dodavatelé zdravotních pomůcek za účelem vyhledání vhodných alternativ bez PVC.
do konce roku 2005 Byla provedena náhrada u 95% pomůcek vyrobených z PVC, které přichází do kontaktu s novorozenci.
Bezpečná dialýza bez ftalátů v nemocnici Na Homolce
Pražská nemocnice Na Homolce v roce 2003 nahradila infuzní IV vaky z PVC. Tato iniciativa vzešla z místního dialyzačního centra. Díky dlouhodobému charakteru léčby, jsou pacienti na hemodialýze vystaveni až 1000x vyšším dávkám DEHP než je tomu u “zdravé” populace. Proto zdravotnický personál nemocnice Na Homolce začal vyjednávat s hlavními dodavateli IV vaků o bezpečnějších alternativách.
Po třech letech nemocnice plně přešla na vaky vyrobené z polyethylenu
(PE), polyamidu (PA) a polypropylenu (PP). Po čase přistoupili na dialýze i k náhradě IV setů, které byly měkčeny ftalátem DEHP. Tímto krokem bylo docíleno snížení expozice dialyzovaných pacientů v průběhu léčby na minimum.
První dětská bezftalátová dialýza ve Fakultní nemocnici s poliklinikou v Ostravě
Dialyzační materiál bez obsahu ftalátů používají na Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče ve Fakultní nemocnici s poliklinikou v Ostravě od února 2006. Toto dětské dialyzační středisko jej objednalo jako první v ČR.
„Třikrát týdně k nám docházejí na dialýzu tři dětští pacienti s chronickým onemocněním, akutních pacientů s otravami nebo s akutním selháním ledvin ošetříme zhruba patnáct ročně. Proto jsme přivítali, že se v posledním roce objevil na českém trhu spotřební dialyzační materiál bez obsahu ftalátů,“ říká MUDr. Michal Hladík, primář Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče FNsP. „I když je cena bezftalátového materiálu asi o 1/3 vyšší proti běžně používaným materiálům, jsme přesvědčeni, že u dětí jde o vklad do budoucnosti a o snížení zdravotních rizik, která přináší již samotné onemocnění, pro
které jsou léčeny.“
Náhrada ftalátů je prvním krokem k bezpečnější dialýze. Jako druhý krok některé nemocnice u nás i v zahraničí požadují po výrobcích, aby na trh
přišli s novými bez-PVC dialyzačními sety. Výhodou jiných materiálů je to, že již neobsahují žádná změkčovadla, která se mohou uvolňovat do krve pacientů.

Obezřetnost při volbě dodavatelů
Obchodní oddělení, odpovědné za nákup pomůcek, může od dodavatelů požadovat, aby nabízeli výrobky bez DEHP. K tomuto kriteriu přihlížejí například při uzavírání smluv ve Fakultní nemocnici Motol.

Několik příkladů ze zahraničí
Dánsko
Ústřední nemocnice v Grenaa vyřadila a nahradila 95% svých pomůcek z PVC. Byla vytvořena databáze bez- -PVC alternativ pro zdravotnické pomůcky, kancelářské a domácí potřeby dostupná jak personálu nemocnice, tak i široké veřejnosti, kde byly uvedeny názvy výrobků i adresy jejich distributorů a výrobců.
Rakousko
Vídeňská asociace nemocnic, která provozuje 18 nemocnic, sanatorií a středisek péče o seniory, směřuje k postupnému vyřazení PVC. Přijali politiku, jejímž cílem je odstranit PVC z obalů, stavebních materiálů a zdravotnických pomůcek. Toto úsilí souvisí s rozhodnutím vídeňského magistrátu o postupném vyřazení PVC ze všech projektů, které financuje. Dětské nemocnice Glanzig a Preyer, které pod asociaci spadají, jsou dobrým příkladem toho, jak lze PVC eliminovat. Podařilo se jim dosáhnout stavu, kdy PVC téměř vůbec nepoužívají. Kromě zdravotnických pomůcek z PVC se strategie Vídeňské asociace nemocnic týká i stavebního materiálu, kde se od roku 1990 přestalo používat PVC u podlahových krytin a okenních rámů.
Švédsko
V roce 1997 vydal Stockholm County Council (stockholmský okresní úřad) rozhodnutí vyhnout se používání PVC ve všech oblastech, kde je to možné. Odstranění PVC bylo označeno za prioritní při nákupu nových výrobků a je součástí prosazování politiky udržitelného rozvoje. Program zakazuje používat PVC, pokud ve veřejné zakázce není uvedeno dostatečné vysvětlení pro jeho nákup a používání. U mnoha zdravotnických pomůcek na jedno použití se PVC přestalo používat.
USA
Kaiser Permanente je největší neziskový poskytovatel zdravotní péče ve Spojených státech. Počínaje červencem 2001, poté, co byly zveřejněny informace o možném ohrožení pacientů- novorozenců vystavením DEHP, přistoupil personál Kaiser Permanente k identifififikaci zdravotnických pomůcek obsahujících DEHP používaných na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče. Hlavní sestra jednoho z novorozeneckých oddělení v Kaiser Permanente sesbírala na oddělení výrobky a požádala experty, aby ji pomohli identifififikovat ty výrobky, které mohou případně obsahovat PVC/ DEHP, dále produkty, které představují velké riziko, a výrobky, pro které jsou již dostupné alternativy k PVC/DEHP splňujícíc kvalitativní a funkční kritéria. Na základě výsledků zkoušek a jejich vyhodnocení doporučil personál přejít na výrobky bez obsahu PVC/DEHP u všech výrobků, kde existuje vhodná alternativa.
V roce 2005, pak další poskytovatel zdravotní péče v USA – Catholic Healthcare West - uzavřel kontrakt s německým výrobcem B Braun na nákup bez-PVC infusních setů pro 40 amerických nemocnic v hodnotě 70 milionů dolarů. O rok později pak konkurenční výrobci Hospira a Barter přišli na trh s dalšími alternativními sety bez obsahu PVC a ftalátů zejména pro novorozence.